…………………………………
       (pieczęć nagłówkowa)
OŚWIADCZENIE 
wnioskodawcy o  nieotrzymaniu/otrzymaniu* pomocy de minimis

……………………………………………………………………………………………………..…….
(dane podmiotu ubiegającego się o pomoc de minimis ) 

………………………………………………………………………………………..………………...., 
Oświadczam, iż w okresie trzech lat poprzedzających złożenie wniosku  o udzielenie pomocy otrzymałem(am)/nie otrzymałem (am)* środki stanowiące: pomoc de minimis,   pomoc de minimis  w rolnictwie lub rybołówstwie.

W przypadku otrzymania pomocy de minimis, pomocy de minimis  w rolnictwie lub rybołówstwie należy wypełnić poniższe zestawienie  o uzyskanej pomocy de minimis, pomocy de minimis  w rolnictwie lub rybołówstwie* z ostatnich 3 lat liczonych wstecz od daty złożenia wniosku (3 x 365 dni). 
Lp.	Organ udzielający pomocy                 de minimis	Dzień udzielenia pomocy
	Wartość otrzymanej pomocy brutto	
			w PLN	w EURO	

					

					

					

					

	Razem pomoc                        de minimis			

Świadomy/a * odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997  r. Kodeks karny potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość podanych informacji.

………………………………..                       ………………………………………………………
     (miejscowość, data)		      (data i  czytelny podpis składającego oświadczenie)

* niewłaściwe skreślić